クラシックカー保険 お見積り依頼フォーム

弊社プライバシーポリシーにご同意いただいたのち、
下記フォームに必要事項をご入力いただき、「入力内容確認」ボタンを押して内容をご確認のうえ、送信してください。
自動でリターンメールを送信いたします。
メールが送信されない場合は、お手数ですが、お電話にてご連絡ください。

株式会社リアルト
TEL:03-5719-3316
【受付時間】平日 午前9時~午後17時

※以下の注意事項ををお読みになり、同意の上ご送信下さい。

お車の状態によっては、お見積りをご提示できない場合がございます。

故意または重大な過失により記載事項が事実と相違している場合には、 保険契約が解除されるかまたは保険金をお支払いできない場合があります。

・レプリカは、クラシックカー保険ではお取り扱いできません。

・改造車については、原則、お取り扱いできません。


【※以下はChubb保険の規約となりますが、 文面を変えて掲載を行うべきでしょうか?】

弊社ならびに弊社委託代理店は、適正な保険料見積り・保険契約の引受およびそれに関連する業務、保険・その他の各種商品・サービスのご紹介、統計資料の作成を目的として利用します。

お客様から許可されない限り、弊社、弊社代理店および業務委託先以外の第三者に個人情報を開示することはありません。

詳細は弊社プライバシー・ポリシー(弊社ホームページwww.chubb.com/jp)をご覧ください。

ご氏名

必須

フリガナ

必須

電話番号

必須

FAX番号

E-Mail

必須

郵便番号

都道府県

市区町村番地

マンション・建物名

職業

勤務先

生年月日

性別

免許証

家族運転者年齢条件




お車の内容(※できる限り詳しくご記入ください)

メーカー名

モデル名

製造国(輸入車の場合)

製造年

排気量

CC

形式

仕様

購入年月



(または所有年数年)

年間走行距離

km

(現在の走行距離

用途・使用目的

通勤・通学使用

業務使用


※年間を通して週に5日以上、月に15日以上、
それぞれの目的に使用される場合に「有」とお答えください。

家族内運転者

運転される可能性のある家族のうち、
もっとも年令が若い方(本人と異なる場合に記入)
生  
※「家族」には、ご本人・配偶者・これらの方の同居の親族を含みます。

保管状況

(実際の保管場所等について)

1.車庫所在地



2.車庫の所有者




3.車庫の構造

(シャッター )



事故歴

過去3年間の事故


有の場合

直近の事故発生年月
状況

車両保険

希望保険金額

万円

保険金額の根拠

( )

お車の所有台数

ご家庭内の所有台数(当該車を含みます)